Психиатр Герман Симуткин рассказал о том, как врачи отличают разные виды депрессии
Чем отличаются разные виды депрессии, почему их нельзя одинаково лечить, какие новые методы терапии существуют в нашей стране и мире, как отличить самостоятельно простую грусть от психиатрического расстройства и когда уже точно надо идти к врачу, в интервью «Газете.Ru» рассказал ведущий научный сотрудник отделения аффективных состояний НИИ психического здоровья Томского НИМЦ, доктор медицинских наук, психиатр Герман Симуткин.
— На какие виды делят депрессию, как они отличаются друг от друга?
— Сегодня депрессию делят на монополярную и биполярную. Монополярная – это обычное депрессивное расстройство, — когда эпизод депрессии случается один раз или повторяется в течение жизни. Важно, что кроме эпизодов депрессии больше ничего с настроением не происходит.
Если же мы говорим о биполярных аффективных расстройствах, — там помимо эпизодов депрессии обязательно должны быть эпизоды или гипомании, или мании, – это периоды повышенного настроения и энергии, с безудержным общением, тратами денег, верой в свои неограниченные возможности. В некоторых случаях при биполярном аффективном расстройстве отмечается одновременное присутствие симптомов депрессии или гипомании/мании – так называемый смешанный эпизод.
Разделяют еще хронические аффективные расстройства, которые тянутся больше двух лет. Они могут быть или чисто депрессивными, тогда их называют дистимией, или содержать колебания настроения от повышенного до пониженного, — тогда их называют циклотимией.
— А могут ли, наоборот, встречаться только эпизоды повышенного настроения, без депрессии? И как тогда это называется?
— Психиатры еще прошлого столетия наблюдали отдельные редкие случаи, когда у человека могли повторяться только гипоманиакальные или маниакальные эпизоды. Сегодня считается, что это относится к биполярному аффективному расстройству, потому что рано или поздно проявляется противоположный полюс — депрессивные или смешанные эпизоды.
— Под депрессией обычные люди понимают просто грустное настроение. В какой момент это становится уже психическим расстройством?
— Если говорить о диагностических критериях, по которым врач в России, врач в Германии, врач в Китае будет говорить о депрессии как о клиническом биологическом расстройстве, то должен соблюдаться набор условий. Первое — сниженное настроение, причем большую часть дня, которое продолжается не менее двух недель. Дальше к основным симптомам относится утомляемость: обычно она уже с утра человека беспокоит, — он не чувствует себя отдохнувшим после сна. Еще один важный критерий — потеря удовольствия от того, что раньше доставляло приятные эмоции, что обозначается термином ангедония. Это базовые основные симптомы депрессии как биологического расстройства. Но есть и дополнительный набор симптомов.
— Например?
— Пессимистическая оценка своих перспектив, суицидальные размышления, трудности с принятием решений, концентрацией внимания, плохой сон (чаще всего раннее утреннее пробуждение), плохой аппетит, снижение веса.
— Вы говорите про клинические проявления, о которых узнаете в ходе опроса пациента…
— И не только пациента, но и его близких.
Иногда пять минут общения с родственником пациента дают больше, чем часовые беседы с ним самим, особенно это важно при диагностике гипомании или мании, когда сам пациент может не cчитать, что у него есть какие-либо проблемы.
Но есть и поведенческие аспекты, которые могут подсказать, что мы имеем дело с депрессивным расстройством. В таких случаях мы наблюдаем особые поведенческие реакции, своеобразную пантомимику, например, скудная жестикуляция, особая походка, выражение лица, — даже определенные складки на лице могут говорить, что, скорее всего, речь идет о печали, меланхолии, пониженном настроении.
Также для депрессии характерен определенный тембр голоса, темп речи, взгляд, способность контактировать взглядом с собеседником и пр.
— Существует ли биохимический анализ, который бы мог определить депрессию у человека?
— Было бы замечательно иметь анализ наподобие того, что возможно при диагностике сахарного диабета, когда по содержанию глюкозы в крови можно более или менее надежно говорить, есть у человека сахарный диабет или нет. Но
при депрессивных расстройствах, к сожалению, абсолютно надежных и безоговорочных биологических показателей не существует.
Сейчас действительно много исследований на этот счет, находят новые маркеры. Но пока, как и раньше, в большей степени мы опираемся на клинические признаки, поведенческие, физиологические проявления. Впрочем, очевидно, что будущие успехи в более надежной диагностике психических расстройств связаны с одновременным использованием как клинических признаков, так и определенных панелей биомаркеров.
— То есть современные психиатры в практике эти маркеры не применяют совсем?
— Биологические маркеры пока имеют большее значение не столько для диагностики, сколько для оценки эффективности проводимой терапии. Иногда в ходе лечения идет формирование устойчивости к препаратам и нужно принимать меры для интенсификации терапии.
— И что нужно сдать, чтобы понять, помогает ли лечение?
— В качестве примера можно привести оценку уровня BDNF (brain-derived neurotrophic factor) — нейротрофического фактора мозга, контролирующего развитие и взаимодействие нейронов и условно показывающего, насколько успешно функционирует нервная система. Есть зарубежные и российские исследования, в том числе проведенные в нашем институте, которые говорят, что, если этот фактор повышается, проведение антидепрессивного лечения может оцениваться положительно.
— Это анализ крови?
— Да.
— Действительно ли в вашем институте сейчас идет исследование, которое позволит по анализу крови отличить монополярную депрессию от биполярной?
— Да, это так.
— Для чего необходимо их отличать?
— Нужна разная терапия. В чем заключается проблема? Правильный диагноз «биполярное аффективное расстройство» ставится в среднем через десять лет от начала заболевания. А начинается это расстройство часто только в виде депрессивных эпизодов. Врачи считают это монополярной депрессией и используют антидепрессанты, причем нередко в течение довольно продолжительного времени. А это приводит к учащению аффективных эпизодов и в конечном итоге утяжелению недиагностированного биполярного аффективного расстройства.
— А что же надо прописывать в этом случае?
— Если речь идет о биполярной депрессии, то предпочтительными препаратами являются так называемые стабилизаторы настроения – нормотимики, а также атипичные нейролептики.
— Что может указывать на биполярную депрессию до того, как она начала чередоваться с гипоманиакальными или маниакальными эпизодами?
— Есть опорные клинические симптомы, которые говорят, что текущая депрессия с высокой долей вероятности является биполярной. Этими симптомами могут быть, например, атипичные депрессивные симптомы, когда повышается сонливость вместо бессонницы при типичной депрессии, повышается аппетит вместо потери аппетита, увеличивается вес, появляется эмоциональная лабильность – когда наряду с подавленным настроением может сохраняться положительный отклик на некоторые аспекты окружающей жизни. Преобладающая психомоторная заторможенность, наличие психотических симптомов, очень раннее начало болезни — раньше 20-25 лет — тоже серьезные признаки того, что перед нами, скорее всего, пациент с биполярной депрессией, хотя формально у него еще не было гипоманиакальных, маниакальных или смешанных симптомов. На это указывает и очень частое повторение депрессивных эпизодов, а также ряд других признаков.
— Как по поведению пациента можно понять, что у него депрессия «другого вида»?
— Часто врачи сталкиваются с тем, что они назначают антидепрессант при формально текущем депрессивном эпизоде и вдруг видят, что пациент становится взбудораженным, возбужденным, более говорливым, меньше спит, становится более энергичным. Или очень быстро у него происходит улучшение — на второй-третий день, чего при классической терапии антидепрессантами не случается, это обычно происходит на более поздних сроках — как минимум 10-14 дней и больше. Это происходит как раз в случае скрытой биполярной депрессии. Назначение антидепрессантов, условно говоря, обнажает биполярность.
— Почему нельзя монополярную и биполярную депрессии лечить нормотимиками? Они же должны в любом случае стабилизировать состояние?
— У каждого препарата есть свой профиль действия. Предполагается, что
при монополярной и биполярной депрессии разные биологические механизмы развития, поэтому применяются разные терапевтические подходы.
При монополярной депрессии после того, как состояние человека стабилизировалось, мы можем рекомендовать прием антидепрессантов длительное время, в некоторых случаях — всю жизнь. При биполярной депрессии мы такую рекомендацию дать не можем, потому что это будет дестабилизировать течение заболевания. Врач должен это четко понимать.
— Есть ли такие депрессии, которые вообще ничем не лечатся?
— К сожалению, да. Если говорить о статистике, по данным крупных эпидемиологических исследований, 10-12% пациентов, которые однажды заболели депрессией, так никогда от нее и не выздоровели.
— Им вообще не помогают антидепрессанты или нормотимики?
— Здесь по-разному бывает. Есть ситуации, когда вообще не помогают, есть ситуации, когда помогают, но не настолько хорошо, чтобы это удовлетворяло пациента и врача.
— Применяют ли в нашей стране лечение депрессии с помощью глубокой стимуляции головного мозга?
— Стереотаксические операции по внедрению тонких микроэлектродов прямо в мозг, а именно в отделы головного мозга, которые участвуют в регуляции эмоциональной жизни, с последующей подачей электрической стимуляции в эти мозговые структуры с помощью специального электростимулятора, действительно проводятся в некоторых странах.
В России, насколько мне известно, такого рода метод лечения депрессии не применяется. На это есть разные причины. С одной стороны, могут быть серьезные изменения в лучшую сторону, но эти инвазивные операции могут принести и серьезные проблемы. Например, в ходе операции может быть поврежден сосуд головного мозга, начаться кровотечение, которое потом может негативно сказаться на окружающих мозговых тканях. Может возникнуть эпилептический приступ из-за микроповреждения важных участков головного мозга, и впоследствии эти поврежденные структуры мозга могут начать генерировать эпилептические приступы.
Следует подчеркнуть, что такие операции проводятся только в тех случаях, когда различные методы терапии депрессии оказались безуспешными и когда все возможные риски всесторонне оценены. В отдельных нейрохирургических центрах России используется данный метод лечения, например, при болезни Паркинсона.
Есть другие способы, которые помогают улучшить состояние при резистентной депрессии. Например, стимуляция блуждающего нерва (вагусная стимуляция), когда в подкожную клетчатку грудной клетки имплантируется особый генератор электрических импульсов, от которого тончайшие электроды присоединяются к левому вагусу — это один из крупных нервов парасимпатической нервной системы, который взаимосвязан с разными отделами головного мозга, отвечающими за эмоциональную регуляцию. Такие операции в России проводятся. В целом при терапии резистентной депрессии используется еще ряд нефармакологических методов лечения, у каждого из которых есть свои преимущества и недостатки.
— Сейчас многие люди находятся в подавленном состоянии из-за политической обстановки, тревожатся из-за близких. Настроение у многих ниже среднего. В какой момент они должны понять, что им действительно необходимо пойти к врачу?
— В век цифровизации есть масса опросников, которые оцениваются как скрининговые. Человек может найти эти опросники в интернете, заполнить их. Опросник, конечно, — не диагностический инструмент, но он работает по принципу миноискателя, — он может сработать, условно говоря, и на консервную банку, и на настоящую мину.
Если опросник выдает результат: «Вам стоит обратиться к специалисту», — это повод задуматься о таком визите.
Своими переживаниями люди могут поделиться и с врачом-терапевтом, неврологом или другим специалистом, который может более квалифицированно оценить ситуацию и посоветовать обратиться к психотерапевту или психиатру.